Diabeteszorg en allochtonen

In de Schiedamse Huisartsengroep Damzicht waar René Koop als huisarts, Aryaan Bovenberg als nurse practitioner en Eveline van der Ende als diabetesverpleegkundige werken, zijn veel allochtonen met diabetes. De diabeteszorg is hierdoor niet anders ingericht. Wel brengt dit een andere benadering van de patiënt mee. Wij vroegen hen wat dit betekent.

“Een nurse practitioner is een verpleegkundige die een masteropleiding heeft gevolgd. Met die opleiding verdiep je je verder op medisch gebied. Je neemt medische zaken over van de huisarts, al word je nooit arts. Je blijft namelijk verpleegkundige.

In de huisartsenpraktijk waar ik (Aryaan) werk, neem ik diverse taken van de huisarts over. Ik ben in 2000 als praktijkondersteuner begonnen en hield me met de driemaands- en de jaarlijkse controles bij diabetes bezig. Na mijn opleiding ben ik ook op andere gebieden ingezet. Verder heb ik een inloopspreekuur waar ik me bezighoud met zaken van algemene aard. Zo behandel ik bijvoorbeeld gekneusde enkels en wondjes en help ik mensen die benauwd zijn of keelpijn hebben. Ik mag binnenkort ook zelfstandig medicatie voorschrijven. Als patiënten met heel specifieke klachten bij mij komen, dan verwijs ik hen door naar René.“

Rol huisarts

“Met diabeteszorg houd ik me het meest bezig. Dit komt omdat diabetes veel voorkomt in de wijk waar deze huisartsenpraktijk is gevestigd. Deze zorg is door René aan een diabetesteam overgedragen, te weten aan mij, de assistente en de diabetesverpleegkundige. Dat wil niet zeggen dat René helemaal geen diabeteszorg meer doet. We werken volgens protocol. Wanneer ik ergens niet uitkom dan overleg ik met René, want uiteindelijk is en blijft hij als huisarts medisch eindverantwoordelijk.”

Opzet bijzonder

“De opzet van de diabeteszorg is niet alleen bijzonder in deze praktijk, maar is dat ook voor heel de regio. En dan bedoel ik Schiedam, Vlaardingen en Maassluis waar het bijna overal zo geregeld is. Wij zijn hiermee verder dan bijvoorbeeld Rotterdam. Iets vergelijkbaars is daar wel geprobeerd, maar is door omstandigheden niet van de grond gekomen.”

Samenwerking

“Ik (Eveline) werk als diabetesverpleegkundige nauw samen met Aryaan. Zo bespreekt zij met mij problemen van patiënten als zij er niet uitkomt. Voordeel hiervan is dat Aryaan de patiënten over het algemeen veel beter kent dan ik, omdat ik in deze huisartsenpraktijk maar één ochtend per week werk en Aryaan vijf dagen per week. Zij kan dan informatie over patiënten aanvullen. Dus, wie is het, wat is de achtergrond, etc. Zo adviseer ik bijvoorbeeld als iemand moet overstappen van tweemaal daags naar viermaal daags insulinegebruik.”

Achterstandswijk

“Onze praktijk is gevestigd in een achterstandswijk in Schiedam, waar veel patiënten van Marokkaanse, Turkse, Hindoestaanse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst wonen. Zij hebben genetisch gezien meer kans op het krijgen van diabetes. Het komt bij hen vaker voor en ze zijn moeilijker in te stellen. Wanneer de diabetes niet goed is ingesteld, kunnen veel andere gezondheidsproblemen ontstaan. Vandaar ook dat wij als team hieraan veel tijd besteden, zodat René zich op andere problemen kan richten. Verder is de communicatie met deze patiënten meestal ook nog moeilijk. Een deel spreekt namelijk geen Nederlands en is dikwijls ook nog analfabeet. Daarom is vaak iemand als tolk bij een afspraak aanwezig.“

Uitdaging

“Hoewel het soms een hele opgave is, zien wij het ook als een uitdaging een zo goed mogelijke diabeteszorg aan patiënten te geven. Het geeft je veel voldoening als je ziet dat het met de diabetesinstelling goed gaat. Je moet niet te snel resultaat verwachten. Het gaat met kleine stapjes. In de eerste jaren was het al een winst als patiënten regelmatig op controle kwamen en dat ze doorhadden, dat diabetes een ziekte is die niet over gaat, dus chronisch is. Ook hebben patiënten niet altijd door dat diabetes ernstige gevolgen kan hebben. Soms denken ze dat - als hun bloedglucosewaarden weer goed zijn - ze geen medicijnen meer hoeven in te nemen. Als ze dan na drie maanden weer op controle komen, hoor je vaak dat het goed ging en dat het dus logisch was dat ze met de medicijnen gestopt zijn.”

Voetverzorging

“In de loop van de jaren is het stukje bij beetje beter geworden. De therapietrouw neemt toe. De meeste patiënten gaan nu eenmaal per jaar naar de oogarts en zijn zich bewuster geworden van het feit dat voetverzorging ook heel belangrijk is. Voetschimmel komt bij moslimmannen veel voor. Deze groep gaat naar de moskee en ondanks dat ze hun voeten goed wassen, drogen ze die niet goed genoeg af. Heel veel moslimmannen uit Maassluis hebben hiervan last. Je probeert ze zo ver te krijgen dat ze hun eigen zeep, handdoek, etc. meenemen. Zo ver gaat al onze preventie. Het heeft effect, alleen moet je wel een lange adem hebben. Maar als je die lange adem hebt, dan zie je uiteindelijk ook resultaat.”

Preventie

“Wat je ook ziet, is dat patiënten weerstand hebben tegen het verhogen van het aantal in te nemen tabletten. Voor deze patiënten is één tablet erbij een teken dat het erg slecht gaat met hun diabetes. Ze begrijpen niet wat voor invloed preventie op hun diabetes heeft. Ze zijn bang dat veel tabletten slikken slecht is voor de maag. De kunst is om die patiënten ervan te overtuigen dat die extra tablet juist heel goed is. Ook krijg je te horen dat hun diabetes best wel meevalt. Ze voelen toch niets! Dus, waarom zou je een extra tablet innemen? Je moet van goeden huize komen om te blijven volhouden dat het nodig is dat ze de medicijnen innemen en waarom ze van hun diabetes niets voelen.”

Herhalen en herhalen

“Om patiënten te vertellen wat diabetes inhoudt, gebruiken we voorlichtingsboekjes en leggen we het steeds weer opnieuw uit. Herhalen is nu eenmaal belangrijk. Bijvoorbeeld wat een bepaalde tablet precies doet, wat metformine is, waarom je niets voelt en waarom het juist zo belangrijk is dat je goed op je diabetes let. Soms is het de angst dat ze er nooit meer vanaf komen. Hoewel het heel lastig is steeds maar weer te herhalen, zie je dat het werkt en dat deze patiënten uiteindelijk elke dag hun medicijnen innemen en hun therapie volgen.”

Turkse zorgconsulent

“We hebben hier ook een Turkse zorgconsulent, Hikmet Temur, die ons kan helpen als we er met de patiënt niet uitkomen. Hij geeft patiënten onder andere informatie over hypertensie, diabetes en astma. Soms komt hij bij deze patiënten thuis en gaat hij na of alles wel goed gaat en of ze hun medicijnen wel innemen. Hij zit ook bij het spreekuur als ze klachten hebben, om te vragen wat er precies is, wat de reden is en wat ze van de huisarts willen. Vervolgens gaat hij mee naar de huisarts en wordt de klacht besproken. In september begint hij aan de HBO-opleiding praktijkondersteuner en wordt hij voor controles voor diabetes, hypertensie en astma ingezet.”

Trots

“We zijn best wel trots op wat we de afgelopen jaren met vasthoudendheid bereikt hebben. En onze dienstverlening gaat soms erg ver. Zo hebben we samen met een andere huisartsenpraktijk een heel weekend iemand met diabetes moeten begeleiden. Deze patiënt was door de longarts naar huis gestuurd met de opdracht: “Spuit maar wat meer!”. Die patiënt spoot toen zo veel insuline dat zijn bloedglucosewaarde daalde van 39 naar 1 mmol/l. We zijn toen opnieuw begonnen met instellen en zijn van tweemaal daags naar viermaal daags spuiten overgegaan.

Met deze patiënt waren wij uiteindelijk het hele weekend bezig. Maandagochtend waren we beiden dan ook helemaal uitgeput. Achteraf hebben we moeten concluderen dat dit de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis was. Maar goed, zo iemand laat je op een vrijdagavond ook niet aan zijn lot over.”

Succesfactoren

“Dat het werken volgens de Zorgstandaard bij ons is gelukt, komt ook omdat we in een HOED (= Huisartsen Onder Een Dak) werken. In hetzelfde gebouw zitten ook een apotheek, diëtiste, fysiotherapie, maatschappelijk werk, RIAGG, pedicure, en de podotherapeut. Op die manier kunnen we nauw samenwerken. Ook zijn we bij de ZEL (= Zorggroep Eerste Lijn) aangesloten. Als huisarts kun je je hierbij aansluiten. Zo hebben alle aangesloten huisartsen een cursus over insulinetherapie gevolgd en hebben de assistentes allemaal het DIEP-programma van Novo Nordisk gehad. Verder krijgen ze ook steeds bijscholing via de ZEL.

Er wordt vaak gedacht dat de assistente de diabeteszorg erbij wel kan doen. Veel huisartsen denken namelijk vrij gemakkelijk over diabeteszorg. Alleen is diabeteszorg een specialisme geworden. Het gaat namelijk ook om de controle van cholesterol, bloeddruk, nierfuncties en urine en om een goede diabetesinstelling. En wat te doen als er afwijkingen bij een patiënt worden vastgesteld die dan weer van invloed zijn op de hoeveelheid insuline? Anders gesteld, wil je goede diabeteszorg geven dan moet iemand daarvoor voldoende tijd en ervaring hebben. Ik vind het dan ook niet gek dat er patiënten zijn die klagen dat ze niet die zorg en aandacht krijgen waarop ze recht hebben.”

Vergelijking met Rotterdam

“In onze praktijk worden elk kwartaal en elk jaar controles gedaan En als patiënten niet naar deze controles komen, dan nodigen we ze steeds opnieuw uit. In Rotterdam zijn huisartsen hiermee minder bezig. Die controles komen daar allemaal op het bordje van de assistente en de praktijkondersteuner. De huisarts lijkt hierdoor ontlast te worden, maar het blijkt dat er vaker overlegd moet worden met de huisarts als er vragen over een diabetespatiënt zijn.“

Invloed zorgverzekeraar

“Van de zorgverzekeraars weet ik dat DSW een voorstander van preventie op diabetesgebied is. Dat dit in het begin tijd en geld kost, is duidelijk. Op termijn is de verwachting wel dat diabeteszorg dan juist minder geld en tijd kost, omdat de complicaties later optreden en eerder worden herkend. Ook verbetert het de gezondheid en daarmee de kwaliteit van leven van de patiënt. En daar doen we het uiteindelijk allemaal voor.”